Załącznik nr 1 
do Regulaminu korzystania z depozytu dla mieszkańców Domów Studenckich 
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Poznań, dn. ………..…………………
OŚWIADCZENIE – dowód zdeponowania mienia
Ja, ……………………………………………………………………………………………………..…., 
(imię i nazwisko)
Numer identyfikacyjny klienta (nr albumu) ……………….kierunek studiów: …………………………
………………….……………………………………………,  rok nauki: ……………………………...
adres E-mail: ……………………………………………………………..; adres korespondencyjny: ….
……………………………………………………………………………………………………….…… oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem korzystania z depozytu dla mieszkańców Domów Studenckich Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, a w szczególności, że zdeponowane przeze mnie mienie, opisane poniżej:
•	nie zawiera:
a)	ważnych dokumentów i materiałów wartościowych;
b)	materiałów niebezpiecznych (toksycznych, trujących, wybuchowych, odurzających, broni palnej itp.);
c)	środków łatwopsujących się (np. żywność), zwierząt i mebli
•	zobowiązuję się odebrać w terminie do ………………………………….., za okazaniem niniejszego dokumentu oraz poświadczeniem tożsamości;
•	jestem świadom/a, że nieodebranie mienia we wskazanym przeze mnie terminie może skutkować jego zniszczeniem, na co wyrażam zgodę.
Do odbioru mienia upoważniam .........................................................................................................
(imię i nazwisko, e-mail, nr telefonu)
………………………………………………………………………………………………………..

 EWIDENCJA MIENIA
DEPONOWANEGO I ODBIERANEGO Z DEPOZYTU
Pozycja	Specyfikacja deponowanego mienia	Liczba sztuk	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				
Szacunkowa wartość mienia (PLN)	
	
Podpis deponującego mienie		
Podpis pracownika magazynu		
Data faktycznego odbioru mienia		
Podpis odbierającego mienie		
Podpis pracownika magazynu